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Interacciones entre fármacos y plantas: lo que los médicos necesitan saberA medida que más pacientes recurren a las plantas medicinales, el número de interacciones entre éstas y los medicamentos va creciendo. El médico necesita saber qué plantas toma su paciente y en qué situación estas sustancias pueden suponer un riesgo para la salud. A medida que la medicina natural se ha hecho más prevalente, lo mismo les ha sucedido a los informes sobre interacciones potenciales y documentadas entre plantas y medicamentos. Entre las interacciones más comunes están las que implican a la hierba de San Juan y a fármacos con dosis terapéuticas de rango estrecho, como warfarina, digoxina y teofilina. Hablar sobre el empleo de plantas medicinales de forma abierta y sin prejuicios es un medio importante para prevenir interacciones peligrosas entre éstas y los medicamentos. Fármacos mencionados en este artículo:
*No disponible. Nociones básicasLa venta de suplementos herbales se ha incrementado en casi un 400% desde 1990, y representa el aspecto de crecimiento más rápido de la venta farmacéutica. Se estima que más de 60 millones de estadounidense gastan en exceso 4 millardos en suplementos herbales y más de 10 millardos en suplementos no herbales cada año. Como mínimo, una quinta parte de estos pacientes están tomando también medicamentos de prescripción. (1,2) Dado el creciente número de pacientes que recurren a los suplementos herbales, especialmente junto con medicamentos de prescripción, es importante documentar y discutir su empleo. Los resultados de varios sondeos, no obstante, muestran que hasta el 70% de los pacientes no informan a su médico de que están tomando suplementos. (1,3) ) Incluso cuando los médicos lo saben, surgen cuestiones (al margen del asunto de la eficacia):
RegulaciónLa regulación de los suplementos con plantas medicinales varía en distintos lugares del mundo. En algunas partes de Europa, la fabricación y venta de suplementos está regulada por un organismo corporativo; la Comisión Alemana E es un ejemplo. Muchas plantas medicinales sólo están disponibles con prescripción facultativa y se dispensan en farmacias. En Canadá, matricaria (Tanacetum Parthenium) está indicada para el tratamiento de las migrañas y está regulada para que contenga un 0,2% del ingrediente activo, partenolide. Esta iniciativa reguladora es crucial, porque un estudio había mostrado que en los productos analizados en Norteamérica, ninguno contenía el mínimo recomendado, 0,2% de partenolide. (4) La regulación de los suplementos herbales (y no herbales) en Estados Unidos es bastante diferente y está regulada por la ley DSHEA de 1994 (Dietary Supplement Health and Education Act). Debido a que los suplementos no tienen que someterse a los rigurosos y múltiples protocolos de investigación necesarios para evaluar y estandarizar los medicamentos, no pueden hacer reclamo de su valor de prevención, tratamiento y cura de una enfermedad en la misma medida que los fármacos. Por tanto, un suplemento que se usa tradicionalmente para tratar la diabetes sólo puede incorporar un reclamo inespecífico de su función y estructura, del tipo para una función endocrina óptima. Esta normativa, aunque claramente elaborada por la DSHEA, no se está cumpliendo con rigor por parte de algunos fabricantes, especialmente los que venden sus productos en internet. (5) Además, los nombres de los suplementos no están bien regulados, y los fabricantes pueden usar nombres como Cholestra-lo o Sugar-lo, que pueden indicar el propósito de un suplemento determinado. Control de calidad y seguridadLa DSHEA no obliga a la inspección de las instalaciones fabriles ni a someter a pruebas los suplementos, de modo que existen pocas garantías sobre su calidad. Los fabricantes, no la FDA, son los primeros responsables de la regulación, estandarización y fiabilidad de la seguridad de los suplementos. (6) Aunque algunos de ellos intentan proporcionar suplementos estandarizados para especificaciones paralelas a las de medicamentos, muchos han fracasado en este intento. Se han documentado casos con implicaciones de falta de seguridad, adulteración y contaminación. PC-SPES y SPES, productos herbales populares para tratar el cáncer de próstata fueron retirados por el Departamento de Servicios Sanitarios de California después de que su análisis demostrara contaminación con warfarina, alprazolam y dietilstilbestrol. (7) Los posibles peligros del kava (Piper methysticum) se discutieron en la FDA, en una declaración de marzo de 2002. La agencia advertía a los consumidores sobre más de 20 casos de efectos hepáticos adversos que habían sido detectados en consumidores de kava fuera de Estados Unidos, y de problemas similares, incluido un caso de insuficiencia hepática que tuvo que recurrir a trasplante, en el propio país, y que podría estar relacionado con este suplemento con su proceso de destilación. (8) De las 25 marcas de equinácea (Echinacea species) analizadas por ConsumerLab en noviembre de 2002, el 56% pasó las pruebas de calidad y cantidad en cuanto al tipo de equinácea utilizada. (9) Debido a la falta de control regulatorio estricto, varios estándares independientes han venido a autorregular el mercado. ConsumerLab.com empezó a someter a análisis los suplementos de forma independiente en 1999, y los consumidores y médicos tienen acceso a listas de sus hallazgos en http://www.consumerlab.com. Además de análisis de los suplementos, algunos fabricantes han intentado seguir las directrices, que suelen solicitar análisis inicial de los suplementos así como pruebas aleatorias sobre productos adquiridos ya en el mercado e inspección de las fábricas, para conseguir sellos de calidad de organizaciones como la National Sanitation Foundation (NSF) International, en http://www.nsf.org y la US Pharmacopeia’s Dietary Supplement Verification Program (USP; DSVP), en http://www.usp.org. Aunque estas pruebas no son obligatorias ni tan estrictas como las de la FDA, es un paso para mejorar las prácticas en fabricación de suplementos. Nociones básicas sobre interacción entre fármacos y plantas medicinalesLas interacciones entre medicamentos y plantas medicinales pueden ser de naturaleza farmacocinética o farmacodinámica. Las interacciones farmacocinéticas ocurren por efecto de cambios en la cantidad de compuestos activos disponibles, y son consecuencias de alteraciones en su absorción, metabolismo, distribución o eliminación. Un ejemplo es la alteración del nivel terapéutico de otra medicación por la inhibición competitiva del sistema enzimático citocromo P-450 necesario para metabolizar la medicación. Las interacciones farmacodinámicas tienen lugar en el sitio en el que actúa la medicación y pueden ser bien aditivas bien antagonistas. Por ejemplo, un paciente que tome digoxina y una planta que también posee actividad para glicósidos, como Scrophularia nodosa, podría experimentar niveles y actividad excesivos de glicósidos debido a que los dos compuestos pueden sumar sus efectos. Posibles resultadosEl resultado de una interacción entre fármaco y planta medicinal puede ser beneficioso, dañino o neutro, dependiendo del nivel y del tipo de interacción. Por ejemplo, algunas hierbas poseen propiedades hipoglicémicas que pueden ejercer un efecto sinérgico con los agentes hipoglicémicos de prescripción. En un paciente poco informado, o si el agente se toma de forma irregular, un agente hipoglicémico herbal puede provocar niveles de glucosa en sangre peligrosamente reducidos, o empeorar el control de glicemia. Pocos ensayos controlados han documentado las interacciones entre plantas y medicamentos. Las interacciones también pueden resultar contrarias a lo que se esperaba. Por ejemplo, cuando e ginkgo, un vasodilatador, se combina con diuréticos del tipo tiazida, cabría esperar un mayor descenso de la presión arterial. Sin embargo, se ha descrito un aumento de la BP en estas circunstancias en un estudio de caso. Esto subraya el aspecto adaptogénico de la planta, es decir, su potencial de tener un efecto positivo o negativo en un sistema determinado. También es posible que la reacción se debiera a otro mecanismo: adulteración, contaminación, dosis inadecuada o condiciones comórbidas. Informe y documentaciónPuesto que no es necesario realizar pruebas a los productos herbales antes de que salgan al mercado, la información sobre interacciones suele obtenerse de forma retrospectiva. Cuando la sospecha de una interacción cobra fuerza, un ensayo clínico puede probar esa conexión de forma más concluyente, como ha ocurrido con la hierba de San Juan y la ciclosporina. Estudios recientes (entre 58 y 108 casos y ensayos clínicos) proporcionan un pequeño pero importante conocimiento. La mayoría de las interacciones se clasificaron como débiles o poco probables, y menos del 20% se consideraron posibles. No obstante, cuando los datos sobre interacciones son decisivos, la FDA puede incluir una advertencia, como en el caso de la hierba de San Juan e indinavir. (10) Interacciones comunesSegún un informe reciente, la hierba de San Juan es la planta que con más frecuencia está implicada en interacciones con fármacos, y la warfarina es el medicamento que con más frecuencia se cita en casos de interacciones entre fármacos y plantas. (11) A medida que se extiende la investigación, debería ser posible dilucidar una estimación precisa del número de interacciones y su relevancia clínica. Procoagulantes y anticoagulantesUna interacción que afecte a un anticoagulante de prescripción u OTC con una planta medicinal con propiedades sinérgicas o antagonistas es probablemente la forma más frecuente de interacción. Las más comunes de este tipo suelen afectar a warfarina, debido a su estrecho margen terapéutico. Las plantas pueden alterar el estado de warfarina, y las que tienen compuestos similares a cumarina o análogos de vitamina K puede contribuir a trastornos hemorrágicos dificultando la absorción y el metabolismo, imitando la actividad antiplaquetaria o por mecanismos desconocidos o no documentados. Ejemplos de plantas que pueden interactuar con warfarina son Pimpinella Anisum, Capsicum Annum, Chamomile Recutita, Salvia Miltiorrhiza, Angelica Sinensis, Tanacetum Parthenicum, Allium Sativum, Zingiber Officinale, Eleutherococcus Senticosus, Ginkgo Biloba, Camellia Sinensis, Crinum Thaianum, Petroselinum Crispum Tuberosum y Curcuma Longa . (12-17) La aspirina ha aparecido en interacciones similares. (18) Interacciones con la hierba de San JuanLa hierba de San Juan es una de las plantas medicinales más empleadas del mundo, normalmente para el tratamiento de la depresión, la ansiedad y el insomnio. Estudios in vitro han mostrado que puede implicar a varios neurotransmisores, como serotonina, ácido gamma aminobutírico (GABA), dopamina y norepirefrina en diferentes grados. (19-21). Además, la hierba de San Juan utiliza aspectos del sistema citocromo P-450, mediante el cual se metabolizan más del 50 por ciento de los medicamentos. También inhibe aspectos de la absorción GI, incluyendo el sistema enzimático de glicoproteína-P. Debido a su mecanismo y metabolismo de amplio espectro, la hierba de San Juan puede estar implicada en varias interacciones documentadas, incluidas aquellas con ciclosporina, amitriptilina, digoxina, indinavir, warfarina, fenprocoumon, teofilina, contraceptivos orales, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y loperamida. Varios ensayos prospectivos controlados han establecido el riesgo de interacciones de la hierba de San Juan. En estos estudios se reclutó a sujetos que tomaban digoxina o indinavir. Tras estabilizarlos, empezaron a tomar hierba de San Juan. Los sujetos que tomaban digoxina mostraron un descenso del 25% en la absorción, así como un descenso en los niveles de digoxina sérica. Los sujetos que tomaban indinavir experimentaron una reducción de los niveles séricos del fármaco que oscilaron entre el 49 y el 99% al empezar a consumir hierba de San Juan. (22,23) Plantas con potencial electrolítico y de alteración de fluidosAlgunos fármacos, como los corticosteroides y ciertos diuréticos, reducen los niveles de potasio. Otros, como la digoxina, tienen efectos que varían en función del estado de potasio del paciente. Las sustancias herbales que pueden afectar al potasio pueden interactuar con estos medicamentos y complicar el problema. Entre las sustancias que promueven la depleción de potasio mediante acción diurética, laxante u otras están Aloe Barbadensis Miller, Carum Carvi, Ricinus Communis, Taraxacum Officinale, Sambucus Canadensis, Linum Usitatissimum, Scrophularia Nodosa, glicerol, Helichrysum Petiolare, Mentha Piperita, Plantago Afra, Triticum Vulgare y Achillea millefolium. (12-17) Siempre que un paciente esté tomando alguna de estas plantas, especialmente junto con medicación que también afecta a los niveles de potasio, se recomienda el control de los signos y síntomas de hipocalemia (calambres musculares, dolor o debilidad, palpitaciones). Además, una planta medicinal con actividad laxante puede causar alteraciones en los niveles de electrolito o en la absorción de otra medicación oral. Plantas y medicamentos con rango terapéutico estrechoLos fármacos con rango terapéutico estrecho son más susceptibles a interacciones que los que tienen rangos más amplios; la teofilina es un buen ejemplo. Las plantas interfieren con el estado constante de teofilina de diferentes formas. Se han documentado dos casos de niveles séricos incrementados de teofilina en pacientes que tomaban ipriflavona, una isoflavona semisintetica derivada de la soja (un inhibidor competitivo del citocromo P-450), y parecían ser farmacocinéticos. Las interacciones con plantas pueden incrementar el potencial terapéutico de la teofilina porque ellas también contengan teofilina, teobromina u otros constituyentes sinérgicos farmacodinámicos. La cafeína de productos herbales puede interactuar tanto en la farmacodinámica como en la farmacoterapéutica, porque reduce el metabolismo de la teofilina y contribuye con compuestos sinérgicos. Las plantas que pueden causar interacciones con teofilina son Piper Nigrum, Thea sinensis, capsicum, café, Cola acuminata, cacao, , Sida Cordifolia, efedra, Paullinia yoco Schultes, espino, Ilex ? Paraguariensis y hierba de San Juan. Plantas con actividad de glicósidosLos suplementos herbales con contenido intrínseco de glicósidos pueden tener efectos aditivos cuando se combinan con glicósidos cardiacos de prescripción, como digoxina. El uso concomitante puede predisponer al paciente a toxicidad de glicósidos y arritmias. Los productos herbales comunes con glicósidos cardiacos incluyen Digitalis purpurea, Scrophularia Nodosa, Convallaria Majalis, Leonurus Cardiaca y Nerium Oleander. (12-17) Plantas con actividad hipoglucémica e hiperglucémicaMuchas plantas incrementan o bien reducen los niveles de glucosa en sangre en diversas medidas. Algunas que pueden causar hipoglucemia se han utilizado de forma sinérgica con medicamentos de prescripción en pacientes con diabetes o control de glicemia alterado. El empleo de estas plantas debería controlarse para garantizar la estabilidad de los niveles de glucosa con plantas y fármacos según sea apropiado. Las plantas que pueden causar hipoglucemia incluyen Trigonella Foenum-Graecum L., Allium Sativum (ajo), Cyamopsis Tetragonolobus y Plantago Ovata. Entre las que tienen potencial hiperglicémico están la efedra, el Zingiber Officinale y la Urtica dioica. (12-16, 24) Sustancias con actividad neuropsiquiátricaLas propiedades sedantes de las benzodiacepinas, los barbitúricos y los narcóticos puede incrementarse cuando se usan junto con plantas que también producen ese efecto. Estas incluyen capsicum, Nepeta Cataria, Apium Graveolens, Matricaria Chamomilla, ginseng, Zingiber Officinale, Humulus Lupulus, kava, Melissa Officinalis, Sassafras Albidum, Urtica dioica y valeriana. Plantas con actividad cardiacaOtros suplementos a base de plantas tienen actividad cardiaca, potencial o documentada. Cuando se combinan con fármacos cardiacos de prescripción, incluyendo antihipertensivos y agentes cronotrópicos e inotrópicos, estas plantas pueden causar cambios cardiovasculares. Entre los ejemplos están Cimicifuga Racemosa, Cola Acuminata, Harpagophytum Procumbens, efedra, Trigonella Graceum, gengibre, ginseng, Glycyrrhiza Glabra, Ephedra Sinica y Daucus Carrota. Manejo de interacciones entre plantas y medicamentosSi sospecha que hay una interacción de este tipo, es importante que revise y documente las prescripciones y suplementos (herbales o no, vitaminas y minerales) que el paciente está tomando. Los cambios en la dieta, actividad y estado de salud, incluyendo infección, deshidratación, sobreesfuerzo y estrés también deben analizarse, puesto que pueden causar alteraciones en la habilidad terapéutica de algunos medicamentos, especialmente los que tienen un margen terapéutico estrecho. Es útil hacer que el paciente rellene un formulario sobre empleo de suplementos. Cuando lo complete, debería incluir la marca registrada, los ingredientes y dosis y el motivo por el que toma la sustancia, duración del uso, eficacia y si alguien está controlando su consumo. Manejo clínicoLas pruebas sobre componentes o contaminantes en plantas medicinales no suele llevarse a cabo porque el proceso es caro y puede no afectar al manejo. Si su nivel de sospecha es elevado, hay disponibles varios test sobre suero y orina para cribar componentes activos, como ciertos alcaloides dañinos, metabolitos tipo efedra y metales pesados. Si fuera necesario, el suplemento puede evaluarse usando técnicas como la cromatografía líquida de alta presión (HPLC). Su laboratorio, departamento de toxicología o salud puede ayudar a coordinar este esfuerzo. (25) Cuando sospeche de una interacción entre planta y fármaco, es vital evaluar la posibilidad de cambiar o suspender el suplemento o fármaco. Si la situación es clínicamente seria debido a un trastorno hemorrágico, por ejemplo, es posible que sea necesario interrumpir inmediatamente el empleo de la planta o el fármaco que provoca el episodio. En situaciones menos críticas, un enfoque gradual puede ser apropiado para prevenir los síntomas de retirada. La interrupción abrupta de matricaria, por ejemplo, puede causar migraña de recidiba. También, un fármaco de prescripción que puede haber sido inhibido por la planta puede rebotar a niveles supraterapéuticos si el empleo de la hierba se interrumpe bruscamente. Otros enfoques de tratamiento a las interacciones entre plantas y medicamentos son en gran medida sintomáticos. Una interacción negativa puede ser tan benigna como un caso de dispepsia o tan seria como síndrome de serotonina o hematoma subdural. Las situaciones que debe estar más preparado para afrontar son disfunciones electrolíticas, autonómicas, neurológicas y de coagulación en pacientes con riesgo de interacciones de esta clase. Una vez se ha resuelto una posible interacción, es esencial reevaluar el uso de suplementos por parte del paciente. Hable con el paciente sobre el empleo de productos regulados y bien documentados y prepárese para un seguimiento estrecho. ContrapuntoLos defensores de los suplementos herbales citan varios puntos clave en cuanto a la regulación e interacción potenciales de los suplementos. Es probablemente reduccionista centrarse en un ingrediente estandarizado de un suplemento en lugar de considerar los efectos de la hierba como un todo. Además, sus defensores apuntan que la escasez de estudios sobre interacciones se debe a la relativa seguridad de las plantas medicinales en comparación con la de los fármacos de prescripción y las OTC. Exhortan a los médicos a no generalizar sobre pocos casos. En respaldo de esta postura hay varios ensayos controlados, como los de ginkgo, en los que el número actual de efectos secundarios o interacciones como alteraciones hemorrágicas es bastante pequeño. Desafortunadamente, muchos suplementos carecen de ensayos prospectivos en humanos con datos bien documentados sobre reacciones adversas e interacciones. Por tanto, los médicos que no están familiarizados con el empleo de suplementos suelen ser cautelosos y confían en una combinación de evidencia menos rigurosa como la que se deriva de estudios in vitro e informes retrospectivos como guía en el manejo de interacciones entre plantas y fármacos. PrevenciónEn este momento, tenemos un número relativamente pequeño, pero creciente, de informes y ensayos sobre interacciones. Como médicos, necesitamos sopesar esta evidencia clínica con otros factores, como el mecanismo de acción, la experiencia clínica, las enfermedades comórbidas y el consumo de fármacos. Con este cuerpo de información, el médico debe aconsejar al paciente sobre el uso de medicación. También se pueden dar pasos adicionales para reducir la posibilidad de interacciones. Factores que influyen en las interacciones entre plantas y fármacos
Además de la comunicación abierta, el paso más importante para prevenir las interacciones es practicar la terapia de plantas medicinales racional y basada en la evidencia. Varias fuentes objetivas que revisaron las evidencias sobre interacciones con plantas medicinales y fármacos proporcionan información a los médicos. Si existe evidencia de un posible beneficio, entonces los esfuerzos deberían concentrarse en elegir los productos que están mejor regulados. Un diálogo informado y documentado entre el médico y el paciente puede hacer mucho por prevenir y manejar las interacciones entre plantas y medicamentos. Referencias
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