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Uso de plantas medicinales en el tratamiento de la ansiedad y la depresiónD Voces Garcíaa C Díaz Gómez Calcerradaa NM Puente GarcíabaMédicos de Familia.Centro de Salud Dr. Mendiguchía Carriche. Leganés. bMédicos de Familia.Centro de Salud El Greco. Getafe. Resumen:
Cada vez se utilizan más las plantas medicinales
para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y depresión, y de hecho, se
estima que hasta el 25% de los pacientes que acuden al médico por problemas
graves de salud emplean terapias no convencionales, aunque sólo un 70% de ellos
informan a su médico de este uso. Nuestro
objetivo ha sido definir la eficacia y la posible existencia de efectos secundarios e interacciones con los fármacos
convencionales utilizados en la clínica médica. Estos efectos secundarios e
interacciones suelen ser desconocidos en el medio sanitario, ya que las plantas
son catalogadas como un producto natural, más como un suplemento dietético que
como un fármaco. En este artículo nos vamos a centrar en las plantas medicinales usadas en el tratamiento de la depresión y la ansiedad. En el tratamiento convencional con antidepresivos encontramos muchas barreras; por un lado, los efectos secundarios son frecuentes y sus precios, elevados. Por otro lado, existe un subgrupo de pacientes reacios a la ingestión de psicofármacos, por lo que si encontráramos un producto que fuera barato, natural y bien tolerado tendría una gran importancia clínica. Las plantas más usadas en el tratamiento de la depresión y la ansiedad son la hierba de San Juan o Hypericum perforatum, la kava, la passiflora y la valeriana, aunque la primera, con gran diferencia, es la más conocida. Las plantas medicinales, al no ser consideradas fármacos, no gozan de un control de calidad y de seguridad tan estrictos como éstos. En la actualidad, la Food and Drug Administration (FDA) mantiene los productos a base de plantas y vitaminas como suplementos dietéticos clasificados como alimentos. Con el desarrollo progresivo de monografías para el uso de productos a base de hierbas, se van definiendo criterios para estandarizar la calidad, la pureza, el almacenamiento y el período de conservación. Sin estos criterios carecemos de suficientes garantías de administrar la dosis prescrita, y a su vez las impurezas que pueden acompañar al principio activo, como pólenes y esporas, pueden ser la causa de algunos efectos secundarios1. Hypericum perforatum o hierba de San JuanEs una planta aromática perenne, que presenta flores de color amarillo, especialmente brillantes alrededor del 24 de junio, de donde viene el nombre de hierba de San Juan (fig. 1). El extracto se obtiene del secado de la flor amarilla de esta planta, que se recoge durante la primavera. Es una planta común, ampliamente distribuida por la geografía europea y del norte de África2. Esta planta ya era conocida en la antigua Grecia, pero fue Paracelso (1493-1541) el primero en utilizarla para el tratamiento de alteraciones mentales.
Es muy utilizada para el tratamiento de la depresión en Europa, y de hecho en Alemania, la Comisión Germana E ha reconocido que es un antidepresivo moderadamente efectivo3. Fundamento biológicoEl mecanismo de acción de la hierba de San Juan no es bien conocido. Hasta 10 sustancias en su interior poseen actividad biológica, como hipericina, seudohipericina, hiperfori na, xantonas, monoterpenos, sitosterol, quercetin o catequin. Existen neurorreceptores en el cerebro para muchas de esas sustancias que inhiben varios neurotransmisores relacionados con la depresión3. Históricamente se ha considerado que la hipericina era el ingrediente principal de Hypericum y que actuaba como un débil inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO). A pesar de ello, no se ha llegado a reproducir la inhibición de la MAO in vitro, ni se han descrito en sus consumidores las típicas interacciones alimentarias propias de los inhibidores de la MAO (IMAO)1,4. Por otro lado, la hiperforina produce un efecto débil inhibidor de la recaptación de la serotonina, la dopamina y la noradrenalina, reproducible in vitro. Probablemente, el efecto de la hierba de San Juan sea el conjunto de todos estos débiles efectos. Hace unos años, se pensaba que la concentración de hipericina era el dato clave para homogeneizar y asegurar la calidad del extracto; hoy día, se ha demostrado que la eficacia de la hierba de San Juan depende principalmente de la actividad de la hiperforina. Se ha decidido estandarizar sus concentraciones en los preparados comerciales, considerando que se requieren unas concentraciones de al menos el 0,2% de hipericina y el 3% de hiperforina para considerar que el preparado comercial es de calidad adecuada5. En la realidad, la mayoría puede incumplir estas normas, ya que se carecen de controles que avalen la cantidad y calidad de Hypericum, y en consecuencia la potencia varía de un preparado comercial a otro. DosisLa dosis de Hypericum recomendada para el tratamiento de la depresión es de 900 mg al día de extracto repartidos en tres dosis. FarmacocinéticaLos diferentes elementos de Hypericum se absorben de diferente forma; la hipericina se absorbe casi 2 h después de la ingestión y los valores plasmáticos se adquieren en varias semanas. Se desconoce su vía de eliminación, y su vida media es de 16-36 h2. No es prudente administrarlo a personas con fallo renal o hepático, mientras no se conozca su vía de eliminación. Eficacia frente a placebo y otros antidepresivosEstudios frente a placeboExisten hasta 27 estudios diferentes que comparan extracto de Hypericum y placebo. Una revisión de todos ellos llega a la conclusión de que Hypericum es más eficaz que el placebo a las 6-8 semanas en el tratamiento de la depresión leve. Tan sólo ocho de estos 27 estudios tenían una adecuada calidad metodológica para garantizar el doble ciego. Sólo ellos fueron capaces de aleatorizar los grupos de control y tratamiento en relación con variables demográficas, con la puntuación sobre la escala de depresión de Hamilton, y a la vez definir los criterios para considerar que alguien "responde" al tratamiento antes de iniciar la terapia. Los efectos secundarios producidos por el tratamiento con extracto de Hypericum son similares a los producidos por placebo6,7. Estudios frente a antidepresivosNo se puede llegar a conclusiones absolutas hasta la fecha. Hasta la actualidad, la mayoría de los estudios se han realizado frente a tricíclicos para demostrar que Hypericum puede ser tan eficaz como la imipramina hasta la octava semana de tratamiento, y con menos efectos secundarios si la dosis es de 150 mg/24 h. En 2000 se ha realizado un ensayo para comparar la eficacia y tolerabilidad de Hypericum perforatum frente a imipramina en pacientes con depresión ligera o moderada. Fue un estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, en grupos paralelos, con 324 pacientes con depresión leve o moderada; 157 fueron tratados con 250 mg de extracto de Hypericum, dos veces al día, y 167 pacientes fueron tratados con 75 mg de imipramina, dos veces al día, revaluando a los pacientes a las 6 semanas de tratamiento, y se llegó a la conclusión de que el extracto de Hypericum era tan eficaz como la imipramina para el tratamiento de la depresión leve y moderada, siendo mucho menor la cantidad de efectos secundarios encontrados en el grupo tratado con extracto de Hypericum. Aunque carece de las limitaciones de los precedentes, el estudio ha sido criticado por carecer de tercer brazo para evaluar el efecto placebo, y por llevar a los pacientes a alcanzar la dosis de 75 mg/12 h de imipramina en 6 días, lo que puede originar muchos de los efectos secundarios atribuidos8. Philips quiso valorar la eficacia y la seguridad del extracto de Hypericum comparada con la de imipramina y placebo en pacientes de atención primaria con depresión ligera o moderada. Realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, en grupos paralelos durante 8 semanas, realizado sobre 263 pacientes diagnosticados de depresión moderada por los criterios de la CIE-10. En total 100 pacientes fueron tratados con 350 mg tres veces al día de extracto de Hypericum; 105 pacientes lo fueron con imipramina 50 mg el primer día, 75 mg del segundo al cuarto y 100 mg al día a partir del quinto (repartido de la siguiente manera: 50-25-25) hasta completar las 8 semanas, y 46 pacientes fueron tratados con placebo. En esta ocasión, se llegó hasta una dosis subóptima de imipramina, que puede ser válida para el tratamiento de las depresiones leves y beneficiar al paciente con menos efectos anticolinérgicos. Los pacientes fueron evaluados con la escala de Hamilton en la primera, segunda, cuarta, sexta y octava semanas de tratamiento. El estudio concluyó que el extracto de Hypericum es más eficaz que el placebo en la sexta semana y es tan eficaz como el tratamiento con 100 mg de imipramina en la octava semana de tratamiento. Los efectos secundarios encontrados con extracto de Hypericum fueron similares a placebo y más bajos que los del grupo que fue tratado con imipramina9. Todos estos estudios tienen una limitación en el tiempo, ya que los más largos llegan hasta las 8 semanas de tratamiento, cuando se conoce que el tratamiento de la depresión es de al menos 6 meses, por lo que los resultados no pueden ser valorados a largo plazo. Apenas existen estudios que comparan Hypericum frente a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). En un estudio se compara la efectividad de la fluoxetina frente al extracto de Hypericum en el tratamiento de la depresión leve o moderada. De un total de 240 personas diagnosticadas de depresión leve o moderada por la escala de Hamilton para la depresión, 114 siguieron tratamiento con fluoxetina y 126 con extracto de Hypericum durante 6 semanas, y se evaluó a los pacientes a las 6 semanas. Se llegó a la conclusión de que los resultados obtenidos en ambos grupos eran equiparables en la sexta semana, y los efectos secundarios en el grupo tratado con fluoxetina eran más frecuentes, ya que aparecieron en el 23% de los pacientes; entre ellos destacaban trastornos gastrointestinales, agitación, mareos, náuseas, cansancio, ansiedad y disfunción eréctil. Frente a estos resultados sólo se halló un 8% de efectos secundarios en el grupo tratado con Hypericum, en éste los únicos efectos secundarios que aparecieron fueron los trastornos gastrointestinales10. En otro estudio, aleatorizado, doble ciego, se compara la eficacia de Hypericum frente a sertralina. Se realizó sobre 30 pacientes distribuidos en dos grupos, administrándoles 600 mg al día de extracto de Hypericum a uno y 50 mg de sertralina al otro durante la primera semana, pasando posteriormente a 900 mg al día de Hypericum y 75 mg al día de sertralina hasta completar 6 semanas de tratamiento. Se llegó a la conclusión de que Hypericum es tan efectivo como la sertralina en el tratamiento de la depresión leve o moderada, al menos en la sexta semana de tratamiento, con una aparición de efectos secundarios similares en ambos grupos11. Efectos secundariosEl extracto de Hypericum suele ser bien tolerado y es raro encontrar efectos secundarios. Los más frecuentes son náuseas, exantema, fatiga, agitación y fotosensibilidad. En un estudio sobre 3.250 consumidores de Hypericum, sólo un 2,4% refirieron espontáneamente efectos secundarios, y los más comunes fueron náuseas (0,6%) y reacciones alérgicas (0,5%), cansancio y somnolencia (0,4%) y sólo 1,5% de los pacientes abandonó el tratamiento con Hypericum por estos efectos. Otras de las reacciones adversas ocasionalmente descritas son: infertilidad, letargo, manía, neuropatía periférica y fotosensibilidad. Con la exposición a la luz, las hipericinas (el componente fotoactivo de Hypericum) producen sustancias que pueden dañar los tejidos cutáneos, causando cambios en la pigmentación. Existen también casos de neuropatía tras exposición solar, de características sensitivas y autolimitadas. No está comprobado que su uso sea seguro durante el embarazo y la lactancia12-15. Hay que recordar la existencia de posibles interacciones con fármacos a la hora de aconsejar tomar hierba de San Juan a una persona. Puede que, en ocasiones, se tenga que modificar las dosis de los fármacos para que continúen siendo eficaces. Recordemos, al prescribirlo, que a pesar de ser un producto natural, no es inocuo y puede producir efectos adversos e interacciones especialmente en pacientes polimedicados (tabla 1).
KavaProcede de la Polinesia y las islas del sur del Pacífico, donde era utilizada con frecuencia como bebida en actos ceremoniales y reuniones sociales (fig. 2).
Posteriormente se ha usado como tratamiento en los trastornos de ansiedad. El efecto del kava es debido a las kavapironas o kavalactonas, componentes activos en los extractos del kava, que tienen acción anticonvulsiva y miorrelajante, y reducen la excitación del sistema límbico. Mientras que el rizoma de alta calidad de kava tiene entre el 5 y el 8% de kavapironas, un extracto presenta hasta un 70%. En su efecto está involucrada la inhibición de los canales del sodio. Aumenta la densidad de receptores del ácido gammaaminobutárico (GABA), bloquea la recaptación de noradrenalina y suprime la liberación de glutamato. La dosis recomendada es de 100 mg de un extracto al 70% de kavapirona, tomando dos o tres veces al día, que equivale a 140-210 mg de sustancia activa. Hasta la fecha, se han realizado varios estudios, entre los que destacan tres doble ciego, con grupo control con placebo, frente a otro usando dosi s de kavapirona de 210 mg al día. En los estudios se evalúa a los pacientes mediante la escala de Hamilton para la ansiedad. En los ensayos se encuentran diferencias significativas de mejoría de los síntomas de la ansiedad en el grupo tratado con kava respecto al grupo placebo. Otros estudios comparan el kava frente a otros ansiolíticos, y llegan a la conclusión de que el tratamiento con kava es tan eficaz como el tratamiento con oxacepam a 15 mg al día o con bromazepam a 9 mg al día. Estos estudios se han realizado sobre grupos pequeños de población y existen errores metodológicos en su realización, por lo que deberíamos mostrarnos reticentes al generalizar estos resultados mientras no existan ensayos más amplios. El uso de kava se ha asociado con efectos extrapiramidales a dosis de 100 a 450 mg al día. Los síntomas comenzaron 90 min después de la ingestión de la hierba. Los efectos extrapiramidales incluían discinesias bucales y linguales, tortícolis, dolorosos twisting, movimientos de tronco, nistagmo y exacerbación de los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Se ha descrito una dermopatía producida por el kava con la fotoexposición a dosis terapéuticas; el exantema es muy pruriginoso, y en la biopsia se describe la presencia de linfocitos infiltrando la dermis con destrucción de las glándulas sebáceas. El uso a largo plazo de una dosis elevada (p. ej., 400 mg/día de kavapirona) puede resultar en una erupción ictiosiforme conocida como dermopatía kava, que semeja a la dermatitis observada en la pelagra, pero que no responde a la administración de niacina. Esta erupción suele ir acompañada de irritación ocular y es reversible, autolimitada con la supresión de la ingestión de kava22,24. El consumo de kava a dosis altas está asociado con un aumento de la concentración de gammaglutamiltransferasa y existe algún caso descrito de fallo hepático fulminante tras ingestión elevada de kava (210 a 280 mg/día/2 meses). El kava tiene efecto aditivo con depresores del sistema nervioso central y no debería utilizarse junto con ellos ni con alcohol1,18. ValerianaLa valeriana es una planta medicinal originaria de Europa, muy conocida por sus propiedades tranquilizantes y sedantes (fig. 3).
Figura 3. Valeriana. El consumo de valeriana en forma de infusión o como comprimidos ha sido muy utilizado, sobre todo en el tratamiento de la ansiedad leve, en estados de nerviosismo leve de causa no psicótica o en casos de insomnio leve. La mayoría de las presentaciones se han comercializado y estandarizado atendiendo a la concentración del ácido valerénico, su principal principio activo. Se ha demostrado que este ácido inhibe el catabolismo del GABA. La dosis varía en función de la enfermedad. Para el tratamiento de la ansiedad leve se recomiendan dosis de 500 a 750 mg de extracto de valeriana (que equivale a 2 o 3 g de raíz seca de valeriana) por vía oral una vez al día, y 900 mg para el tratamiento del insomnio3,21. Los efectos secundarios son muy raros si sólo se consume durante unos días. En sujetos que la han ingerido durante mucho tiempo han aparecido efectos adversos: sedación prolongada, vértigo, dolor de cabeza, depresión, dispepsia, taquicardia sinusal, prurito y ocasionalmente dermatitis. Se han descrito reacciones paradójicas, como cuadros de agitación. El uso de esta hierba en pacientes con insuficiencia renal o hepática no está suficientemente estudiada, por lo que sería recomendable no usarla en dichas circunstancias. No se conoce el efecto de la valeriana sobre el embarazo ni sobre la lactancia, por lo cual no se debería consumir en estas fases de la vida. Está contraindicado su uso en neonatos y en niños. La valeriana puede producir somnolencia, por lo que debería evitarse su uso si se va a conducir o si van a realizarse trabajos que requieren una alta concentración. Sus efectos podrían ser potenciados por el alcohol o cuando se asocia con otros fármacos ansiolíticos, y en estos casos tendríamos que disminuir la dosis de valeriana en un 50-75%. La valeriana también puede interactuar con otros sedantes del sistema nervioso central, como barbitúricos, relajantes musculares, ansiolíticos, sedantes e hipnóticos. Las personas que toman fármacos como antidepresivos tricíclicos, litio, IMAO e ISRS deberían evitar el uso concomitante de valeriana20. PassifloraEs una planta originaria de América, donde era utilizada ocasionalmente por algunos indígenas, como los aztecas, por sus propiedades sedantes e hipnóticas. Se usa como un sedante leve, a menudo en combinación con otras hierbas (fig. 4). No existe, hasta la fecha, ningún ensayo clínico con este agente como único en estudio, sino que siempre se ha aplicado y estudiado su efecto en combinación con otros extractos de hierbas.
En un ensayo doble ciego sobre 182 pacientes con trastornos de ansiedad, los pacientes recibieron una preparación conteniendo seis extractos (passiflora, cratageus, ballota, valeriana, cola y paullina) o placebo; como conclusión, si guiendo la escala de Hamilton para la ansiedad, los pacientes que recibieron el extacto mejoraron más que los que recibieron placebo22. Passiflora contiene principalmente flavonoides, y no está claro qué componentes de la planta son responsables de los efectos sedantes. Se ha descrito que Chrysina, uno de los flavonoides, presenta un efecto agonista en los receptores de las benzodiazepinas. Los efectos sedantes e hipnóticos del extracto se han probado en ratas, pero no se han llegado a demostrar en humanos. La passiflora se administra a menudo tres veces al día de la siguiente manera: 0,25-1 g de hierba seca (tomada como té); 0,5-1 ml de extracto líquido (1:1; 25% alcohol); o 0,5-2 ml de tintura (1,8; 45% alcohol)24. Existen pocos informes sobre efectos adversos secundarios a la ingesta de passiflora. Las vasculitis por hipersensibilidad y la alteración de la conciencia son los efectos adversos más frecuentes. Además, la ingestión de passiflora se relaciona ocasionalmente con la aparición de asma, rinitis y urticaria. Existe un caso descrito de taquicardia ventricular producida por la ingesta de passiflora en una persona sana de 34 años de edad23. ConclusionesExisten datos que sugieren que el extracto de la hierba de San Juan, H. perforatum es seguro, bien tolerado y más efectivo que el placebo en el tratamiento de la depresión leve y moderada. Son necesarios estudios metodológicamente más rigurosos para evaluar su efectividad frente a los antidepresivos más utilizados en la actualidad, como son los ISRS, ya que la mayoría de los existentes lo son frente a antidepresivos tricíclicos, como la imipramina y amitriptilina. Por otro lado, los estudios hasta la fecha tal vez sean demasiado cortos para comparar la hierba de San Juan con los antidepresivos tricíclicos, máxime si recordamos que éstos necesitan 4-6 semanas para conseguir su efecto. Algunos estudios han intentado llegar a dosis terapéuticas de antidepresivos tricíclicos en pocos días, lo que se ha traducido en una mayor tasa de efectos adversos en el grupo de personas tratadas con antidepresivos tricíclicos. En otras series se ha intentado tratar con dosis subóptimas, tal vez insuficientes para algunos de los pacientes. Serían deseables estudios a más largo plazo que aportaran datos sobre la eficacia y la seguridad en el consumo de esta sustancia a largo plazo. Un mayor conocimiento de sus auténticas posibilidades, de sus mecanismos de acción y de sus vías de eliminación, junto con la estandarización obligada del producto por las administraciones sanitarias, redundará sin duda en un aumento del consumo. Aunque hay estudios que sugieren que el kava podría ser más efectivo que el placebo para el tratamiento de los síntomas de ansiedad, y que podría ser tan efectivo como algunas benzodiazepinas, los ensayos hasta el momento son escasos, con pocos sujetos y con algunos defectos en su realización. Los efectos secundarios que puede crear el tratamiento con kava son importantes y probablemente los haga menos atrayentes que otros ansiolíticos. A pesar de que la adicción al kava parece no existir con respecto a otros ansiolíticos, sí es frecuente su abuso, y pueden aparecer con más frecuencia sus efectos secundarios. Por todo esto, hoy día no podemos recomendar el consumo de kava para el tratamiento de la ansiedad en nuestra sociedad, debido a que tenemos medicamentos con mejores resultados y potencialmente con menos efectos secundarios. Aunque no existe evidencia sobre la utilidad de la passiflora como sedante e hipnótico, ya que siempre se ha estudiado administrándola en combinación con otros productos, su uso está bastante extendido, especialmente en Sudamérica. Son necesarios estudios para conocer la seguridad de las hierbas medicinales durante el embarazo, la lactancia y la infancia, por lo que se recomienda evitar su consumo en esos períodos.
AgradecimientoQueremos expresar nuestro agradecimiento a C. Campos, de la Biblioteca del Hospital de Getafe, por su colaboración. Referencias Bibliográficas
1. Cupp MJ. Herbal remedies: adverse
effects and drugs interactions. Am Fam Physician 1999;59:1239-45. [Medline]
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